Mitunter hält sich der „Mythos”, dass der Abschluss einer privaten Krankenversicherung nur möglich ist, wenn Betroffene gesundheitlich nicht beeinträchtigt sind und insbesondere keine Vorerkrankungen haben. Als Vorerkrankungen gelten gesundheitliche Beeinträchtigungen, die prinzipiell behandlungspflichtig oder behandelbar sind (die also mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit Kosten verursachen), und die bereits vor dem angestrebten Abschluss einer privaten Krankenversicherung bestanden haben. Zwar kommt dem Gesundheitszustand der zu versichernden Person eine entscheidende Bedeutung zu: er bestimmt maßgeblich, ob und wenn ja, unter welchen Bedingungen, sich Betroffene privat krankenversichern können.
Doch tatsächlich ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung bei Vorerkrankungen nicht von vornherein unmöglich bzw. ausgeschlossen. Auch mit gesundheitlichen Einschränkungen können sich Betroffene privat krankenversichern. Denn nicht jede Vorerkrankung oder Beeinträchtigung der Gesundheit hat eine Ablehnung des Versicherungsantrages zur Folge. Allerdings haben Vorerkrankungen in der Regel Auswirkungen auf die Vertragsbedingungen bzw. auf die Prämie.
Neben der Schwere der Erkrankung ist entscheidend, wie schwerwiegend bzw. groß das jeweilige PKV-Unternehmen das Risiko der (Vor-)Erkrankung bzw. der Verursachung von Kosten in der Zukunft einstuft. Hier setzen verschiedene Versicherer unterschiedliche Maßstäbe an, sodass in der Konsequenz unterschiedliche Vertragsbedingungen gelten.
Gesundheitsprüfung in der PKV: Ermittlung des Risikos bei Vorerkrankung
Im Grunde ist es eine einfache und logische „Rechnung”: je beeinträchtigter der Gesundheitszustand durch Vorerkrankungen, desto höher ist das Krankheitsrisiko des Versicherten und desto höher ist das Kostenrisiko für das Versicherungsunternehmen. Einerseits ist es im Interesse des Versicherers, dieses Risiko so gering wie möglich zu halten, damit die Versichertengemeinschaft als Ganzes finanziell nicht zu stark belastet wird.
Andererseits sind PKV-Unternehmen grundsätzlich daran interessiert, eine möglichst hohe Anzahl an Mitgliedern in „ihren Reihen” zu haben. Daher lehnen private Krankenversicherer Versicherungsanträge auch bei Vorerkrankungen in der Regel nur ab, wenn das Gesundheits- bzw. Krankheitsrisiko und damit das Leistungs-/Kostenrisiko für das Versicherungsunternehmen außerordentlich hoch sind.
Dieses Risiko ermitteln PKV-Anbieter durch eine Gesundheitsprüfung im Rahmen der Antragstellung auf eine private Krankenversicherung. Hier müssen Betroffene wahrheitsgemäße Auskunft über ihren gesundheitlichen Zustand geben; je nach Versicherungsunternehmen über die zurückliegenden fünf bis zehn Jahre. Unter Umständen muss auch der bloße Verdacht auf eine Erkrankung angegeben werden.
Inhaltlicher Bestandteil der Gesundheitsprüfung sind insbesondere Fragen zu chronischen und akuten Erkrankungen, psychischen Krankheiten sowie Aufenthalten in Krankenhäusern. Im Detail gelten je nach PKV-Unternehmen unterschiedliche Vorgaben, sodass ein Krankenversicherer aufgrund der Gesundheitsprüfung einen Versicherungsantrag möglicherweise ablehnt, während ein anderer diesen jedoch annimmt.
Generell sollten die Informationen über bzw. Angaben zu Vorerkrankungen (auch bei einem Verdachtsmoment) nicht nur wahrheitsgemäß, sondern zudem ausführlich und nachvollziehbar mitgeteilt werden. So vermeiden Betroffene zu einem späteren Zeitpunkt etwaige Schwierigkeiten und Auseinandersetzungen mit dem Versicherungsunternehmen, die unter anderem eine rückwirkende Erhebung eines Risikozuschlages oder im Extremfall eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses zur Folge haben kann.
Ablehnung, Risikozuschlag und Leistungsausschluss möglich
Abhängig von der Risikohöhe der Vorerkrankung für das PKV-Unternehmen bestehen unterschiedliche Möglichkeiten. Im Extremfall kann die Versicherungsgesellschaft den Antrag auf eine PKV-Mitgliedschaft ablehnen. Dies geschieht insbesondere bei erheblichen Vorerkrankungen, wie zum Beispiel einem Krebsleiden, schweren Herzerkrankungen oder psychischen Erkrankungen. Ebenso sind Leistungsausschlüsse möglich. PKV-Anbieter sind dazu berechtigt, bestimmte Leistungen, die ausschließlich die jeweilige Vorerkrankung betreffen, auszuschließen. In diesem Fall tragen Versicherte das Risiko sowie die Kosten, die im Rahmen der jeweiligen Vorerkrankung entstehen, selbst.
Alternativ kann das Versicherungsunternehmen im Hinblick auf die Vorerkrankung einen Risikozuschlag auf die monatliche PKV-Prämie verlangen. Die versicherte Person kann im Krankheitsfall dann zwar Leistungen in Anspruch nehmen, zahlt dafür allerdings aufgrund des erhöhten Gesundheitsrisikos einen höheren Monatsbeitrag. Der Risikozuschlag beträgt im Allgemeinen bis zu 20 % des eigentlichen Versicherungsbeitrags. Die genaue Höhe variiert allerdings abhängig vom jeweiligen PKV-Unternehmen.
Gut zu wissen: Bessert sich der Gesundheitszustand nachweislich im Laufe der Jahre, kann die Ursache für den Leistungsausschluss oder für den Risikozuschlag wegfallen, sodass kein erhöhtes Krankheitsrisiko mehr besteht. In diesem Fall können unter Umständen sowohl der Leistungsausschluss aufgehoben werden als auch der Risikozuschlag gekürzt werden oder sogar ganz entfallen. Hierfür müssen Versicherte allerdings eigens einen schriftlichen Antrag stellen und exakt nachweisen, dass und warum die Erkrankung, die den Risikozuschlag oder den Leistungsausschluss begründet hat, überstanden ist.
Vorerkrankungen hingegen, die für den Versicherer nur ein geringes oder gar kein finanzielles Risiko bergen (zum Beispiel Verletzungen nach einem Unfall), haben keine weiteren Auswirkungen. Hier ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung ohne Einschränkungen möglich, sofern die Verletzung bzw. Erkrankung vollständig ausgeheilt ist und mit Folgeschäden nicht zu rechnen ist.
Anonyme Risikovoranfrage: Absicherung bei gesundheitlicher Beeinträchtigung
Verständlicherweise sind Betroffene häufig unsicher, ob sie aufgrund ihrer Vorerkrankung eine private Krankenversicherung abschließen können oder ob ihr Versicherungsantrag möglicherweise abgelehnt wird. Hier schafft ein anonym gestellter sogenannter Probeantrag „Abhilfe”: Bevor sie eine PKV-Mitgliedschaft offiziell beantragen, können zu versichernde Personen anonym eine Risikovoranfrage bei privaten Krankenversicherern durchführen. Hierbei wird das Versicherungsrisiko nur mit Informationen zu Vorerkrankungen und gesundheitlichen Beeinträchtigungen abgefragt, allerdings ohne persönliche Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum etc. zu hinterlegen. Eine solche Risikovoranfrage erfolgt in der Regel über einen offiziell zugelassenen Versicherungsexperten. Dieser übermittelt an verschiedene PKV-Unternehmen solche anonymen Voranfragen, aus denen vorbestehende Erkrankungen sowie der gewünschte Umfang des Versicherungsschutzes hervorgehen.
Private Krankenversicherung mit Vorerkrankung: Annahmepflicht in Basistarif
Einen Sonderfall stellt der Versicherungsschutz über den Basistarif dar. Hier besteht zum einen ein Annahmezwang (sogenannter Kontrahierungszwang) für PKV-Unternehmen. Das bedeutet, dass private Krankenversicherer zum einen dazu verpflichtet sind, jeden Versicherungsantrag für den Basistarif anzunehmen. Zum anderen dürfen Versicherungsgesellschaften im Basistarif bei Vorerkrankungen weder Risikozuschläge verlangen noch Leistungsausschlüsse vornehmen – auch dann nicht, wenn sie dies aufgrund eines vorliegenden erhöhten Gesundheitsrisikos in anderen Tarifen tun würden.
Eine Gesundheitsprüfung sieht die PKV allerdings auch für den Basistarif vor. Diese dient jedoch lediglich zur (Beitrags-)Kalkulation des Risikoausgleichs. Darüber hinaus ist zu beachten, dass für den Basistarif bestimmte Zugangsvoraussetzungen gelten, sodass sich nicht jede Person hierüber krankenversichern kann. Sind diese Bedingungen allerdings erfüllt, dürfen PKV-Anbieter wie erwähnt keinen Antrag ablehnen.
