Für Personen im Beamtenverhältnis ist die private Krankenversicherung aus verschiedenen Gründen besonders attraktiv – was sich auch in Zahlen niederschlägt: Über 90 % der Staatsbediensteten sind privat krankenversichert. Grundsätzlich können alle verbeamteten Personen (dazu zählen auch Staatsbedienstete auf Widerruf, also in der Ausbildung) eine private Krankenvollversicherung abschließen. Durch die sogenannte Öffnungsklausel (auch Öffnungsaktion) besteht sogar ein Anspruch darauf, in die PKV aufgenommen zu werden. Dies gilt besonders auch in den Fällen, in denen die Versicherungsunternehmen die Aufnahme eigentlich ablehnen würden, etwa bei Vorerkrankungen und einem damit erhöhten Gesundheitsrisiko. Private Krankenversicherer, die Öffnungsklauseln anbieten, sind demnach dazu verpflichtet, jede verbeamtete Person aufzunehmen, sofern die geltenden Voraussetzungen erfüllt sind, wie beispielsweise die Einhaltung einer festgelegten Frist bei Antragstellung auf eine Krankenvollversicherung.
Für Staatsbedienstete gilt in der PKV ein spezieller Versicherungsschutz. Die Besonderheit ist hier, dass der jeweilige Dienstherr (Bund oder Bundesland) zu einem großen Teil die Krankenversicherung bzw. die Krankheitskosten übernimmt; man spricht hier von der sogenannten Beihilfe. Versicherte (= Beihilfeberechtigte) müssen nur für den Teil des Versicherungsschutzes selbst aufkommen, der nicht durch die Beihilfe abgedeckt ist und über die Leistungen der Beihilfe hinausgeht (sogenannte Restkosten- oder Beihilfeversicherung).
Staatsbedienstete in der PKV: Versicherungsschutz durch Beihilfe und Restkostenversicherung
Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich bei der Beihilfe um eine finanzielle Unterstützung, die der Dienstherr seinen „Angestellten” (= Staatsbediensteten) aufgrund seiner Fürsorgepflicht im Krankheitsfall gewährt. Die Beihilfe erfolgt dabei nach den im jeweiligen Bundesland oder auf Bundesebene geltenden Beihilfevorschriften (sogenannte Bundesbeihilfeverordnung). Grundsätzlich übernimmt der Dienstherr durch die Beihilfe mindestens 50 % der Krankheitskosten, je nach Lebenssituation und Bundesland sogar bis zu 80 %.
Abhängig vom jeweiligen Beihilfesatz und den jeweiligen Beihilfevorschriften beinhaltet die Beihilfeversicherung oder Restkostenversicherung, die Versicherte (= verbeamtete Personen) zur Deckung des hundertprozentigen Versicherungsschutzes abschließen müssen, spezielle, auf den Beihilfesatz abgestimmte Beihilfetarife (auch beihilfekonforme Tarife). Die Beiträge dieser „Beamtentarife”, die Versicherte zahlen müssen, sind hier verhältnismäßig niedrig.
Die Beihilfe- bzw. Restkostenversicherung ist dabei an die Leistungen der Beihilfe bzw. des Dienstherrn gekoppelt. Sieht die jeweilige Beihilfeverordnung beispielsweise bestimmte Zusatzleistungen vor, wie etwa Wahlleistungen bei einem Krankenhausaufenthalt, dann (und nur dann) sind diese Zusatzleistungen auch im entsprechenden Tarif der Beihilfe- bzw. Restkostenversicherung enthalten und die versicherte Person bekommt die entstehenden Kosten von der Krankenversicherung/Krankenkasse entsprechend erstattet. Andernfalls besteht hier in vielen Fällen jedoch die Möglichkeit, freiwillige Zusatzversicherungen abzuschließen, um den bestmöglichen individuellen Versicherungsschutz/Gesundheitsschutz zu erhalten.
Der Versicherungsschutz in der PKV ist der Beihilfe bzw. den Leistungen der Beihilfe angepasst, um durch die Restkostenversicherung/Beihilfeversicherung den Versicherungsschutz zu 100 % abzudecken. Die Höhe der Beihilfe wiederum richtet sich nach der individuellen Lebenssituation der versicherten (= beihilfeberechtigten) Person. Je nach Beamtenstatus und Lebensumständen (zum Beispiel ledig oder verheiratet, Kinder oder keine Kinder, mögliche Unterhaltspflichten) kann sich die Beihilfe erhöhen und die Beiträge bzw. die Kosten, die die verbeamtete Person selber zu tragen hat, reduzieren sich entsprechend. So ist es jederzeit möglich, den Versicherungsschutz flexibel zu ändern. Eine erneute Gesundheitsprüfung ist hierbei nicht erforderlich – vorausgesetzt, der Antrag auf eine Anpassung des Versicherungsschutzes wird innerhalb eines halben Jahres nach Erhöhung bzw. Änderung der Beihilfe gestellt.
Die Beihilfe bzw. der Versicherungsschutz in der PKV durch/über die Beihilfe gilt dabei unter bestimmten Voraussetzungen auch für die engsten Angehörigen von privat versicherten Staatsbediensteten.
Beihilfeergänzungstarife bei zusätzlichen Versicherungsleistungen
Im Rahmen der Beihilfe bieten viele private Krankenversicherer Zusatzversicherungen an, sogenannte Beihilfeergänzungstarife. Derartige Tarife decken – ähnlich wie private Zusatzversicherungen bei gesetzlicher Krankenversicherung – solche Gesundheitsrisiken bzw. Leistungen ab, die die Beihilfe, also der Dienstherr, nicht übernimmt. Beihilfeergänzungstarife können beispielsweise für zusätzliche Leistungen bei einem Krankenhausaufenthalt (freie Arztwahl, Unterbringung in einem 1- oder 2-Bett-Zimmer u. a.) oder für zahnärztliche Zusatzleistungen abgeschlossen werden. Die Kombination aus Beihilfe und ergänzender Zusatzversicherung ermöglicht so einen bestmöglichen Versicherungsschutz.
Zu beachten ist allerdings, dass die Beihilfeergänzungstarife nicht für die sogenannten Öffnungsklauseln bzw. Öffnungsaktion gelten.
Pauschale Beihilfe in der GKV – möglich, aber nicht sinnvoll
Die Bezuschussung der Krankenversicherung bzw. der Krankheitskosten, das heißt, die Beihilfe durch den Dienstherrn, existiert in der Form nur in der privaten Krankenversicherung. In der gesetzlichen Krankenversicherung haben verbeamtete Personen im Allgemeinen keinen Anspruch auf Beihilfe. Ebenso zahlt – anders als bei gesetzlich versicherten Angestellten – der Dienstherr keinen Arbeitgeberanteil in die GKV ein, sodass Staatsbedienstete als freiwilliges Mitglied in der GKV für die Versicherungsbeiträge alleine aufkommen müssen.
In manchen Bundesländern gibt es zwar – falls sich verbeamtete Personen als freiwilliges Mitglied gesetzlich krankenversichern – mittlerweile eine sogenannte pauschale Beihilfe, die ähnlich dem Arbeitgeberzuschuss für privat krankenversicherte Angestellte ist. Dennoch ist eine Mitgliedschaft in der PKV bzw. eine private Krankenversicherung für Staatsbedienstete aus verschiedenen Gründen wesentlich sinnvoller bzw. lohnenswerter.
Zum einen können die zu versichernden Leistungen in der PKV sozusagen maßgeschneidert vereinbart werden; eine solche Flexibilität gibt es in der GKV und in der pauschalen Beihilfe nicht. Zudem ist eine einmal getroffene Entscheidung für die pauschale Beihilfe bindend. Es besteht keine Möglichkeit, den Beihilfetarif zu wechseln. Bei Inanspruchnahme der pauschalen Beihilfe in der GKV ist ein Wechsel in den individuellen Beihilfetarif in der PKV ausgeschlossen. Ein weiterer Punkt, der gegen eine gesetzliche Krankenversicherung und die pauschale Beihilfe spricht, ist, dass dieser Beihilfetarif nicht bundesweit, sondern nur in wenigen Bundesländern gilt. Das bedeutet, dass Staatsbedienstete, die in der GKV in einem pauschalen Beihilfetarif versichert sind, bei einem Umzug in ein anderes Bundesland gegebenenfalls keine Beihilfe mehr beziehen können – mit der Folge, dass sie für ihre Krankenversicherung bzw. die Versicherungsbeiträge alleine aufkommen müssen und sich die Kosten für sie auf das Doppelte erhöhen.
Öffnungsaktion in der PKV: vereinfachter Zugang zur privaten Krankenversicherung für Staatsbedienstete
Für eine Mitgliedschaft in der PKV ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich, bei der der Gesundheitszustand der potentiell versicherten Person ermittelt wird. Private Krankenversicherer haben hier grundsätzlich das Recht, die Aufnahme in die PKV zu verweigern, Leistungen auszuschließen oder je nach Gesundheitszustand unterschiedlich hohe sogenannte Risikozuschläge zu verlangen, wenn aufgrund von Vorerkrankungen oder einer Behinderung ein erhöhtes Krankheitsrisiko bzw. ein erhöhter Bedarf an medizinischer Versorgung besteht.
Personen im Beamtenverhältnis sowie Staatsbedienstete in der Ausbildung genießen als Beihilfeberechtigte jedoch gewissermaßen einen Sonderstatus: Durch die Öffnungsklausel oder Öffnungsaktion ist es ihnen möglich, insbesondere auch bei Vorerkrankungen oder einer Behinderung ohne Leistungsausschlüsse in die PKV aufgenommen zu werden. Zwar müssen die Angaben bei der Gesundheitsprüfung bzw. die Antworten der Gesundheitsfragen der Wahrheit entsprechen, doch Versicherungsunternehmen dürfen Betroffene auch dann nicht ablehnen, wenn sie aufgrund des Gesundheitszustandes bei nicht verbeamteten Personen/Nichtbeihilfeberechtigten die Aufnahme verweigern würden.
Risikozuschläge können private Krankenversicherer allerdings verlangen, diese dürfen jedoch – im Gegensatz zu anderen Personengruppen/Privatversicherten – maximal 30 % des eigentlichen Versicherungsbeitrages betragen. Die Pflegeversicherung ist im Rahmen der Öffnungsklauseln bzw. Öffnungsaktion risikozuschlagsfrei.
Die Öffnungsklausel ermöglicht Personen im Beamtenverhältnis also einen vereinfachten Eintritt in die private Krankenversicherung, der sonst eigentlich verwehrt bleibt oder zumindest hohe Risikozuschläge erforderlich machen würde. Allerdings müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. So dürfen betroffene verbeamtete Personen nicht bereits vorher privat krankenversichert gewesen sein; es muss sich um eine erstmalige private Krankenvollversicherung handeln. Ausnahmen gelten nur in bestimmten wenigen Einzelfällen. Zudem muss der Antrag auf eine private Krankenversicherung innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach der Verbeamtung bzw. nach Beginn des Beamtenverhältnisses gestellt werden. Eine Sonderregelung gilt hier jedoch für Staatsbedienstete, die freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung sind und in die PKV wechseln möchten: Für sie gilt im Rahmen der Öffnungsaktion zwar keine Frist, eine Antragstellung auf eine Mitgliedschaft in der PKV ist jederzeit möglich. Allerdings müssen sie mindestens seit dem 31. Dezember 2004 verbeamtet sein und dürfen keine pauschale Beihilfe in der GKV beziehen.
Darüber hinaus ist zu beachten, dass die Öffnungsklausel/Öffnungsaktion nicht bei allen privaten Krankenversicherern möglich ist bzw. angeboten wird. Zu den Versicherungsunternehmen, die eine Öffnungsaktion anbieten, zählen unter anderem die Debeka, die DKV, die Allianz, die Barmenia und die Generali (ehemals Central Krankenversicherung). Im Übrigen gilt die Öffnungsaktion, das heißt, der erleichterte Eintritt in die private Krankenversicherung, nur für das Versicherungsunternehmen, bei dem der offizielle Erstantrag auf eine private Krankenvollversicherung gestellt worden ist. Daher ist es hier besonders wichtig, vor Abschluss bzw. Antrag auf eine Krankenversicherung die Leistungen und Tarife der privaten Krankenversicherer miteinander zu vergleichen.
